首席记者 姚常房
7月8日，国家卫生健康委发布《关于2019年县级医院服务能力评估情况的通报》，全景式描绘了全国1837家县级综合医院2018年度的服务能力提升情况，涉及医院建设发展、业务开展与经济运行、医疗服务能力达标等多个维度。
数据显示，83.7%的县级医院达到医疗服务能力基本标准要求，良好及以上占比较上年增加2.5个百分点。
获得优秀的县级医院为581家，良好502家，合格455家，不及格299家。547家县级医院达到60%以上推荐标准，较上年增加183家，提升7.4个百分点。其中，位列前三的省份分别为江苏省、山东省和浙江省。
2016年，国家卫生健康委印发《县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准》，以评价县级医院能力建设达标情况。其中，基本标准260条（与二级医院能力水平一致），推荐标准319条（与三级医院能力水平相当）。
基本具备县域内常见病多发病诊疗能力
2018年度，1837家县级医院接收从上级医院转诊病人19.48万人，向上转诊病人258.05万人；接收从下级医疗机构转诊病人202.13万人，向下转诊79.97万人。
尽管上转病人与下转病人数量差距悬殊，但是从中可以看出，这些医院已基本具备县域内常见病、多发病的诊疗能力，发挥了城乡医疗卫生服务体系纽带的积极作用。
在诊疗能力方面，多组数据勾画出了县级医院全面提升的曲线。
首先，服务数量和效率稳步提升。县级医院平均诊疗人次31.2万，较上年增加约20%；平均出院人数2.4万，增幅约36%；平均住院手术8526台次，较上年增长约39%；病床使用率88.3%，基本保持稳定状态。
医院效率进一步提升，集中表现为2018年度平均住院天数7.4天，比2014年和2017年分别下降0.8天和0.4天。
其次，收治病种数和能够开展的手术与操作数量明显增长。县级医院中，收治病种数亚目中位数从2017年的1062上升至2018年的1412，能够开展的手术和操作亚目中位数从2017年的343上升至2018年的434，增幅分别为33.0%和26.5%。其中，中、西部诊疗能力进步明显，与东部的差距逐渐缩小。
第三，医疗质量与安全持续改进。与上年相比，2018年县级医院在出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率以及病例临床诊断符合率3个指标上均有所上升。住院患者感染人次占比0.63%，较上年下降0.07个百分点，预防和控制医院感染取得良好效果。
除了技术能力，县级医院内部管理也不断增强。单病种监测结果显示，部分肿瘤/癌症以及心血管危象等病种费用发生下降，急性心梗的救治费用下降近1.2万元。
截至2018年年底，已开展电子病历应用功能水平分级评价的县级医院占比近60%，较上年增长约22个百分点。
2018年，县级医院软硬件条件也有了看得见的改善。县级医院编制数2018年均值为366人，在岗人数均值682人、执业（助理）医师数均值178人、注册护士数均值297人，较上一年度平均增幅分别为2.8%、1.7%、2.8%。
尤其是硬件投入持续增加。县级医院平均房屋及建筑面积44084平方米、业务用房面积36595平方米，条件改善较为明显。县级医院万元以上设备总值平均约9500万元，较2017年的7300万元增长近30%。
服务能力突出的临床科室不多
数据显示，县级医院内、外、妇、儿等核心专科设置率均在96.4%以上；除病理科外，医学检验科、医学影像科等平台专科设置率在96.8%以上；急诊科、口腔科、眼科、麻醉科、耳鼻咽喉科等科室在县级医院独立设置率均达到90%以上。
在临床专科能力方面，除病理科和精神科外，几乎所有县级医院的相关科室均可达到基本标准60%及以上的要求。这说明，县级医院诊疗科室设置已基本健全。
超过90%的县级医院自报能够掌握呼吸内科、内分泌科、消化内科、心血管内科、骨科、普通外科、妇产科、五官科或麻醉科等要求的常见病、多发病的规范化诊疗，同时还能够掌握单纯剖宫产术、儿科常见急危重症的急诊规范处置和典型急诊治疗技术，以及高血压、糖尿病相关等常见病、多发病、慢性病的诊疗及相关处置。约80%的县级医院能够掌握病原学检查及抗感染治疗、呼吸衰竭的诊断和处理等具有一定难度的相关技术……
但县级医院医疗服务能力突出的临床科室不多，突出表现为部分科室能力薄弱。重症医学科、康复医学科、传染科的设置比例相对较低，设置率分别为78.4%、79.9%、84.8%。同时，全国县级医院中设置精神科的比例为42.5%。虽然86%的县级医院设置病理科，但其服务临床能力相对较低，仅有40%左右的县级医院能够开展特殊染色、免疫组织化学和分子生物学技术辅助诊断等技术。
数据提示，在技术难度较大，操作相对较复杂的诊疗技术方面，还需要加大医务人员服务个人技术能力培养和提升。例如，能够掌握气管异物取出术等对医疗技术能力要求较高的诊疗项目的医院占比较低，需要通过医联体建设或对口帮扶进行有计划的精准提升。同时，仍有部分单病种的次均费用增幅在15%以上。
应对突发公卫事件救治能力不足
发展不平衡不充分，是县级医院面临的突出问题。尽管西部地区县级医院正在逐步缩小与东、中部的差距，但目前仍差距较大，科室设置、人员分布、设备配置等方面呈现出了东部优于中部和西部的特点。
同时，县级医院服务能力内部差异较大，表现出较为明显的两级分化特点。基本服务能力标准达标情况位于后5%的县级医院中，基本标准达标率基本在30%以下，与前5%的医院基本标准平均达标率相差超过70个百分点。两级分化情况在东部地区更加明显，东部地区贫困县县级医院中达到推荐标准的比例仅为16%，远低于东部地区所有县级医院中42.7%达到推荐标准的整体水平。
应对突发公共卫生事件救治能力不足是县级医院的另一块短板。主要表现为：
一是呼吸内科、感染科、重症医学科、急诊科以及检验科等公共卫生事件应急处置相关专科存在不同程度设置缺失。其中，东部贫困县医院的感染和重症科室设置率相对更低，仅不到75%和62%。
二是应急处置能力不够，在有效筑牢应急救治的第一道关口方面尚存在一定差距。
三是设备配置差异明显。县级医院平均配置呼吸机9.7台，东中西部呈现配置数量递减趋势。贫困县医院平均配置6.5台，呼吸内科、急诊科和重症医学科平均配置数也均低于县级医院整体水平。
对此，《通报》明确提出，国家将统筹2020年医疗服务与保障能力提升补助资金等相关经费使用，加大对县级医院的投入力度，适度超前规划布局，完善独立传染病病区功能，提高检验检测、影像检查能力，提高县级医院平战转换能力。
同时进一步加强县域急诊急救能力，依托县级医院建设县级急救中心，加强县级医院急诊科建设，建立完善院前院内衔接机制和流程，依托有条件的乡镇卫生院建立完善县域“120”急救网络，从而提升县级医院突发公共卫生事件应对能力。
健康扶贫工程 实施效果显现
对802家贫困县县级医院数据分析发现，达到医疗服务能力基本标准要求的比例为72.3%，低于县级医院整体水平。2018年度，诊疗服务人次均数为20.4万人次，手术台次均数为6102台，与县级医院整体水平差异较大，分别为县级医院整体服务量的65.4%和71.6%。
贫困县医院诊疗能力也与全国整体水平有差距：
一是服务能力仍相对较弱。27.7%的贫困县医院未能达到基本标准要求，约5%的贫困县医院仅能达到不足20%的基本标准要求。
二是人力资源相对不足。约1/4的西部贫困县县级医院执业（助理）医师人数不足34人、注册护士人数不足66人。
三是贫困县医院中设置重症医学科（72.1%）、急诊医学科（89.5%）的比例明显低于全国78.3%和93.7%的水平。住院患者死亡人数占比和院感人数占比均高于县级医院平均水平。
四是存在扶贫攻坚“硬骨头”。三区三州深度贫困地区中，约2/3的县级医院未能达到医疗服务能力基本标准要求。西部地区贫困县医院人才匮乏、后继乏力的状况成普遍现象。
从历年数据来看，通过健康扶贫工程不断推进，贫困县医院整体情况在提升。贫困县县级医院达到服务能力基本标准的机构占比超过60%，其中约有17.8%的县级医院同时达到推荐标准。贫困县医院收治病种中位数已达到县级医院整体水平的90%。
另外，贫困县入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率和病理临床诊断符合率逐渐上升，与全国水平并无显著差异，且地区间无显著差异。而且信息化建设工作推进较快，电子病历应用水平分级认证率达到57.1%，与县级医院整体水平基本相当。
持续推动县级医院服务能力提升，发挥其县域龙头作用，是下一步各方都要努力的方向。《通报》中也提出了不少政策建议。
在保障政策上，将持续推进县域医共体等紧密型医联体建设，全面落实政府对符合区域卫生规划的县级公立医院投入政策，逐步化解县级公立医院长期债务，巩固破除以药补医成果，为县级医院发展的外部环境、人力资源、硬件条件等提供良好环境。
同时，探索采用总额预付下的drg支付、医共体下的总额打包支付等人生就是搏尊龙的支付方式，提高基层医疗卫生机构和门诊报销比例，完善医疗服务价格动态调整机制，出台远程医疗、日间手术等收费和报销政策。
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